شهدت الآونة الأخيرة العديد من التطورات الاقتصادية والتكنولوجية، والتى بالطبع كان لها آثاراً حتمية على صناعة الصحة (Healthcare Industry) ليس فى مصر أو العالم العربى فقط، بل على مستوى العالم أجمع.
وتشير المؤشرات إلى استحواذ قطاع الصحة على نصيب كبير من اهتمام الأوعية الاستثمارية (Investment Firms) بالأخص تلك التى تستهدف الأسواق الناشئة (Emerging Markets) لما تنتظره من تحولات حتمية فى أنظمتها الصحية وتمثل تلك الأسواق 1.3 تريليون دولار وهى تنمو بمعدل %6.8 سنوياً وهذه الأرقام متواضعة جداً لو عرفنا أن حجم صناعة الرعاية الصحية بالولايات المتحدة الأمريكية قرابة 2.9 تريليون دولار.
توضح هذه المقارنة إمكانات نمو قوية للرعاية الصحية فى الأسواق الناشئة خلال العقدين القادمين، ومما لا شك فيه أن فرص النمو تضفى واقعاً جديداً على العاملين بصناعة الصحة بمصر والمنطقة العربية ويفرض عليهم المسارعة لإحداث تغييراً شاملاً فى القطاع الصحى ليتوائم مع المقومات التى تضعهم فى مكانة جاذبة تؤهلهم للاستحواذ على جزء أكبر من الاستثمارات المتوقعة.
وعلى الرغم من أهمية كل عناصر صناعة الصحة، إلا أن العميل – وهو المواطن فى هذه الحالة – يظل بؤرة إهتمامها، وبالتالى يفترض أن تتمحور حوله جميع الخدمات مستهدفة رضائه، ومما لا شك فيه، أن التعامل مع المشكلات الصحية وفقاً لأحدث المعايير الإكلينيكية (Clinical Guidelines) يعد نقطة ارتكاز يستند عليها مستوى رضا المواطن (Citizen Satisfaction).
تفتقر بلادنا الكفاءات المتميزة فى أحدث النظم المعمول بها فى مثيلاتها بالدول المتقدمة، وهى خطوة تحيل بينها وبين اللحاق بركب حوكمة الخدمات الصحية (Clinical Governance)، وهو ما أضحى ضرورة ملحة لمن يريد أن يحظى بموقع مميز بسوق صناعة الصحة الحديث، الذى يتم تهيئته وإرساء قواعده حالياً.
ماهو معنى مصطلح المسارات السريرية أو الإكلينيكية وما أهمية هذا المصطلح للمستثمرين؟
تعرف المسارات الإكلينيكية، بأنها خطط منظمة تضم تخصصات متعددة ومصممة خصيصاً لدعم تنفيذ أحدث الإرشادات والبروتوكولات الإكلينيكية (Clinical Guidelines and Protocols)، وتساهم فى دعم إدارة التعامل مع المرضى سواء إكلينيكياً كالتدقيق الإكلينيكى (Clinical Audit) أو إدارياً كإدارة الموارد (Resource Management) والإدارة المالية (Financial Management) وغيرها.
ويوفر العمل بنظام المسارات الإكلينيكية إرشادات مفصلة لكل مرحلة من مراحل التعامل مع المريض (العلاجات، التدخلات إلخ ….) فى كل حالة مرضية خلال فترة زمنية محددة، وتشمل أيضاً تفاصيل تطور حالته (Progress) والنتائج المتوقعة (Outcome)، ولمصطلح المسارات الإكلينيكية العديد من المرادفات مثل مسارات الرعاية المتكاملة (Integrated Care Pathways)، ومسارات الرعاية التعاونية (Collaborative Care Pathways) أو متعددة التخصصات (Multi-Disciplinary Pathways of Care)، أوخرائط الرعاية الصحية (Care Maps). ويمكن عرض المسارات الإكلينيكية فى صورة خوارزميات (Algorithms) أو مخططات (Flow-Charts) تُظهٍر تنسيقاً للقرارات التى يجب اتخاذها والرعاية الصحية التى يجب توفيرها لمريض يعانى من مرض معين فى خطوات متسلسلة محكمة (Stepwise Sequence).
ووفقاً للقواعد التى أرساها هيل (Hill) عامى 1994 و1998، تشتمل المسارات الإكلينيكية على أربعة مكونات رئيسية وهى: جدول زمنى محدد (Timeline)، طبقات (فئات) الرعاية الصحية أو الأنشطة والتدخلات العلاجية (Categories of Care or Activities and Interventions)، ومعايير النتائج على المدى المتوسط والطويل (Intermediate and Long Term Outcome Criteria)، وسجل خاص بتوثيق النتائج المتباينة وتحليلها (Variance Record).
وتجدر الإشارة إلى أن العمل بنظام المسارات الإكلينيكية لا يعنى فقط الإلتزام بالإرشادات والبروتوكولات التشخيصية والعلاجية – وإن كان بالطبع يشملها، ولكنه يشمل أيضاً تنسيق العمل بين الأطباء بمختلف تخصصاتهم وإيضاً الكوادر المعاونة لتقديم خدمات صحية متناغمة وفقاً لمعايير الجودة العالمية.
وقد قدمت العديد من الأبحاث دلائل على قيمة المسارات الإكلينيكية وفعاليتها فى تحسين نوعية ونتائج الرعاية الصحية المقدمة للمرضى والحد من إختلاف تلك النتائج عن المستهدف، وأثبتت أن تبنى نظام المسارات الإكلينيكية يرتقى بمكانة المؤسسات المقدمة للخدمات الصحية بتوفير مسارات تدعم وتعزز إدارة المخاطر (Risk Management)، والانتفاع الأمثل بالموارد المتاحة (Utilization Management)، كما نجح تطبيق هذا النظام فى تعزيز العمل بالطب المبنى على الدليل (Evidence-Based Medicine) وتفعيل آليات تقييم مستوى الخدمات الصحية المقدمة للمرضى.
واستناداً على ما سبق، فقد اتضح أن تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية يضيف قيمة حقيقية لجودة الخدمات الصحية الحديثة (Quality) واحتواء تكاليفها المتصاعدة.
هناك العديد من المزايا سواء التشغيلية أو المالية لتطبيق نظام المسارات الإكلينيكية، منها تحسين عملية توثيق بيانات المرضى (PatientDocumentation)، ومنع ازدواجية المستندات وبالتالى الحد من كم المستندات الورقية الخاصة بهم. كما يدعم تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية العملية التدريبية (Training)، ويحسن إدارة الموارد (Resource Management)، ويساعد أيضاً فى ضمان جودة الرعاية ويوفر وسيلة لتحسينها باستمرار (Continuous Quality Improvement)، بواسطة دعم تنفيذ التدقيق الإكلينيكى (Clinical Audit) وتقييم أداء مقدمى الخدمات الصحية (Performance Measurement)، ودعم استخدام أحدث الإرشادات الدولية لتشخيص وعلاج الأمراض المختلفة (Clinical Guidelines)، وإشراك المرضى وتوعيتهم بجميع الخيارات المتاحة لحالتهم بفرص نجاحها (Success Rates) وكذلك فرص حدوث المضاعفات الناجمة عن تلك الخيارات (Complications)، مما يساهم فى إدارة المخاطر الإكلينيكية (Clinical Risks)، وكذلك دعم وتأمين مقدمى الخدمات الصحية لمطالباتهم (Claims) أمام شركات التأمين الصحى (Health Insurance Companies) وكذلك تقوية وضعهم القانونى أمام الجهات المسئولة فى حال ورود شكاوى من المرضى والرد الحاسم على مزاعمهم وادعاءاتهم (Mitigating Legal Liability Risks).
أما فيما يخص التكلفة فيساعد تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية على تقصير مدة إقامة المرضى فى المستشفى (Average Length Of Stay – ALOS) والإستغناء عن الخدمات الزائدة عن احتياجاتهم وبالتالى توفير قيمتها سواء للمريض أو للجهة التى تتحمل تكلفة الخدمات الصحية المقدمة له.
أمثلة للقيمة المضافة لتطبيقات الحوكمة السريرية وكلها أمثلة تحقق احتواء للتكلفة واستخدام أمثل للأصول وبالطبع ستحقق صافى ربح أعلى
فى مقارنة سريعة بين المؤشرات الخاصة بالتعامل مع بعض المشكلات الصحية قبل وبعد تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية، فقد أشارت المقارنة بين تلك المؤشرات فى المرضى الذين خضعوا لجراحات إصلاح الفتق الإربى (Inguinal Hernia Repair) أن هناك زيادة طرأت على معدل الجراحات اليومى من 38.46% إلى 56.35% مما أدى إلى زيادة فى عدد الحالات المستفيدة والاستخدام الأمثل لغرف العمليات وزيادة العائد المادى بالتبعية، وقل عدد أيام الإقامة بالمستشفى إلى النصف تقريباً من متوسط 3.25 إلى 1.64، مما أدى أيضاً إلى زيادة فى عدد الحالات المستفيدة من خدمات المستشفى والإستخدام الأمثل لأسرتها وزيادة العائد المادى مع الحد من التكلفة سواء على المرضى أو الجهات التى تتحمل تكلفة علاجهم، كما أدى تطبيق العمل بالمسارات الإكلينيكية إلى نقص عدد المرات التى خضع فيها المريض للفحص الإكلينيكى قبل الجراحة إلى الثلث تقريباً (من 22 إلى 7) ولم يصرف لأى من المرضى مضادات حيوية كإجراء إتقائى قبل الجراحة كما هو منصوص عليه بالتوصيات العلمية (صفر%)، مقارنة بصرفها لكل الحالات (%100) قبل تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية، وخضع كل المرضى لتحضير جيد لمكان الجراحة قبل إجرائها (%100)، مقارنة بـ (%81.19) فقط قبل تطبيق هذا النظام، وفيما يخص معدل استكمال السجلات الطبية فقد إرتفع من 62.39% إلى %95.24 من الحالات بعد التطبيق، أما فيما يخص مضاعفات مابعد الجراحة، فقد انخفضت نسبة المرضى الذين عانوا من إلتهاب الجرح بمقدار الثلث تقريباً (من %3.42 إلى %2.34)، وكذلك إنخفض عدد الحالات التى أعيدت إلى غرفة العمليات إلى النصف تقريباً (من %1.71 إلى %0.79).
وفيما يخص حالات فشل وظائف القلب (Heart Failure)، فقد ساهم تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية فى الارتقاء بمستوى الرعاية الصحية للمرضى، فقد ارتفع معدل التوافق التشخيصى بين وحدتى الطوارئ (Emergency Room) والرعاية (Intensive Care Unit) من 0% إلى %77.78، ونقص متوسط عدد أيام الإقامة بالمستشفى من 10.89 إلى 7.96، وارتفع معدل استكمال السجلات الطبية من 26.29% إلى 62.86% من الحالات بعد التطبيق، وارتفعت نسبة المرضى الذين خضعوا لتقييم وظائف القلب من 44.94% إلى 100% أى كل المرضى، وفيما يخص المرضى المدخنين فقد نصحوا جميعاً بأهمية الإقلاع عن التدخين (100%)، مقارنة بعدم نصح أى منهم قبل التطبيق(%0)، وبالمثل تم إعطاء إرشادات مكتوبة تخص نمط الحياة المناسب (النشاط، النظام الغذائى، …. إلخ) لكل المرضى لدى خروجهم من المستشفى بعد التطبيق (100%) مقارنة بعدم تقديمها لأى منهم قبله (%0)، وقل عدد المرضى الذين تدهورت حالتهم الصحية، مما استدعى حجزهم مرة أخرى خلال شهر من خروجهم من %6.74 إلى %2.94، ونقص إجمالى معدل وفيات أولئك المرضى بالمستشفى إلى أقل من الربع (من %17.42 إلى %4.41).
أما جراحة استبدال مفصل الورك (Total Hip Replacement)، فقد شهدت تطوراً لافتاً بعد تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية، فقد نقص متوسط عدد الفحوصات التى أجريت للمرضى لتشخيص حالتهم من 3.5 إلى فحص واحد لكل مريض، كما نقص عدد المرات التى خضع فيها المريض للفحص الإكلينيكى قبل الجراحة إلى أقل من النصف، من 32 إلى 14، و زادت نسبة صرف مسكن للمرضى الذين يشكون من ألم قبل الجراحة لأكثر من 4 أضعاف من 9.3% إلى %42.11، مما ساهم فى ارتفاع نسبة إرضاء المرضى، وزادت نسبة صرف عقار (Erythrpoietin) الذى يحتوى على عامل محفز لتصنيع كرات الدم الحمراء للمرضى قبل الجراحة لأكثر من الضعف (من 30.23% إلى 68.42%)، مما ساهم فى تحسين نتائج الخدمة الصحية المقدمة للمرضى، وزادت نسبة المرضى الذين تم صرف مضادات حيوية لهم كإجراء اتقائى قبل الجراحة بالتوافق مع أحدث التوصيات العلمية إلى حوالى الضعف (من %20.93 إلى %40.35)، ونجح تطبيق نظام المسارات الإكلينيكية فى إلتزام كل المرضى بفترة المتابعة بعد الجراحة (%100) مقارنة بنصف المرضى فقط تقريباً قبل التطبيق (%51.16).
تبقى بعض الرسائل المهمة والأسئلة التى تحتاج لإجابات مباشرة، نوجهها لصناديق الإستثمار المباشر ورأسمال المخاطر ولأصحاب المؤسسات الصحية، بالأخص أولئك الذين يسعون لجذب الإستثمارات الخارجية والمهتمين بتطوير السياحة العلاجية وشركات التأمين الصحى الخاص، هل آن الأوان أن ترتقوا بمستوى الخدمات الصحية المقدمة لمرضكم وتطبقوا مسارات موحدة لكل مرض وفقاً لأحدث المعايير العالمية؟ أليس من الأجدى الاستفادة من الخبرات المتراكمة لكوادركم الطبية بوضعها فى منظومة متسقة تدعم تضافر جهودهم وتوفير هدر طاقاتهم وتحقيق أفضل النتائج فى علاج المرضى بأقل التكاليف؟ هل تتوقعون أن يخاطر المستثمرون بضخ إستثماراتهم فى كيانات تقدم خدمات صحية لا تستند على معايير محددة، بل تخضع لأهواء مقدمى تلك الخدمات أو التزامهم بالإرشادات العالمية وقدرتهم على استرجاعها؟ هل تتوقعون أن تنجحوا فى جذب رواد السياحة العلاجية إلى مستشفياتكم ومراكزكم الطبية المتخصصة وهم غير واثقين أنهم سيخضعوا لمنظومة طبية إكلينيكية تشخيصية علاجية محكمة وفقاً لأحدث الإرشادات العالمية تضمن لهم أفضل النتائج وأقل المخاطر بتكلفة معقولة؟ هل سيفضل السادة متخذى القرار بشركات التأمين الصحى التعامل مع الجهات المقدمة للخدمات الصحية التى تطبق منظومة محدثة متناغمة محكمة النتائج والتكلفة، أم سيتعاملون مع الجهات التى تقدم الخدمات الصحية بصورة عشوائية وغير محكمة النتائج والعواقب والتكلفة؟
أخيراً وليس آخراً، نرى أنه قد آن الأوان ليقوم مقدمى الخدمات الصحية بتطبيق بروتوكولات ومسارات الإكلينيكية منظمة ومحدثة ومتوافقة مع أحدث المعايير العالمية لتساهم فى إحداث التناغم بين مقدمى الخدمة باختلاف تخصصاتهم وتضمن أفضل النتائج للمرضى باستخدام أمثل للموارد المتاحة، مما سيضمن بلا شك ارتقاء ترتيب المستشفيات وسائر الجهات المقدمة للخدمات الصحية لمصاف مثيلاتها بالدول المتقدمة لتمثل هدفاً للمستثمرين ولراغبى السياحة العلاجية ولشركات التأمين الصحى، وجميع أصحاب المصالح والأطراف الفاعلة فى صناعة الصحة.
قطار الحداثة فى صناعة الصحة إنطلق بالفعل ويسير بسرعة عالية، والسبيل الوحيد لنجاة العاملين بهذه الصناعة هو مجاراته والسير بسرعته والاصطفاف مع عرباته، ومن يتباطأ عن مجاراته لا يلومن إلا نفسه، لأنه حتماً سيصدمه ويمر فوق حطامه ولن يلتفت راكبى القطار وراءهم، ولذلك علينا أن نقرر إما أن ننتهز الفرصة الآن، أو أن نفقدها للأبد.
بقلم: أ.د خالد سمير
خبير الرعاية الصحية والتطوير المؤسسى
والعضو المنتدب – تشاور لأستشارات الرعاية الصحية
بقلم: أ.د إيهاب عثمان
استشارى الإدارة والحوكمة الإكلينيكية
والعضو المنتدب – أوبراتورز للرعاية الصحية
